目前基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算工作正在加紧开展，已取得初步成效，随着国家异地就医结算系统建设顺利完成，全国医保信息联网工作中人员备案、预付金拨付、入院及出院结算、基金清算等各项工作正有序推进。为真正解决群众痛点、更好发挥全国联网结算惠民作用。确保实现2017年9月底，国家异地就医结算系统全面启动、联网运行，在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算，基本实现全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算的总体目标。县医疗保险基金管理中心紧紧围绕省、市县党委政府的安排认真开展工作，全方位关注参保人群利益，不断提高医疗保险待遇水平和基本医疗保险参保率，进一步提高医疗保险管理服务水平。

一、主要工作开展情况和取得成绩

为能同步实现全国联网和跨省异地就医直接结算工作部署，全面按期完成：2017年9月底前，接入国家异地就医结算系统，医疗机构80%以上接入国家异地就医结算系统；备案范围从异地安置退休人员扩大到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员；预付金、结算资金如期拨付到位；就医地管理责任基本落实，异地就医纳入就医地统一监管的工作任务。县医保中心在医疗保险市级统筹的大前提下，围绕市级安排积极认真推进各项相关工作。

（一）实现参保人员省级和统筹地区联网结算工作。我市2010年全面实现基本医疗保险市级统筹后，2012年启动了全省城镇职工、城镇居民医疗保险异地联网持卡结算，2017年在整合城乡居民医疗保险制度的同时，又启动了全省城乡居民医疗保险异地无卡结算。2017年一季度，我县参保人员省内就医结算共461人次，结算总金额共计438万元，极大的方便了我县参保人员的就医结算，为稳步推进全国医保信息联网创新工作积累了宝贵经验，推动了大数据时代的到来。

（二）实现了定点医疗机构省内联网工作。2012年在启动全省城镇职工、城镇居民医疗保险异地联网持卡结算的同时，我县定点医疗机构也全面开通了异地联网持卡结算业务，截至2017年6月，我县共计开通省内异地联网结算医疗机构共4家，定点零售药店48家，2017年1月至5月，实现异地参保人员医院药店就医结算6224人次，结算总金额84万余元。为外地州参保人员提供相应结算服务工作，奠定了将我县医疗机构接入国家异地就医结算系统，为备案人员提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务奠定了坚实基础。

（三）积极完成异地安置人员备案和二代金融社保卡制作工作。人员备案和二代金融社保卡是跨省异地就医直接结算的基础。6月，我县已完成异地安置人员共计8人的二代金融社保卡的信息核对工作， 8月底前将完成社保卡的制作和发放工作。医保中心将不断优化备案流程，简化备案手续，动态维护并及时上传人员备案信息，将异地备案人员从异地安置退休人员扩大到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员，从职工医保参保人员扩大到城乡居民医保参保人员。

（四）启动智能审核系统和DRGs付费制度，完善医保待遇审核结算方式，切实加强就医地管理。2016年，我县圆满完成城乡居民医疗保险制度整合工作，在保障2017年1月1日该制度的全面施行的同时，医保启动智能审核系统，在人工审核的基础上，将四个目录的审核任务交由系统智能审核，完善了审核方式。自2017年1月起县级以上定点公立医院实现DRGs付费结算，启用现今世界公认的最先进方式结算管理医疗机构，不断提高医疗机构的医疗管理水平。实现充分利用智能监控系统的同时，还按期进行医疗机构现场核查工作，强化审核、结算、稽核检查工作，根除虚假住院问题，切实加强对定点医疗机构的管理。

二、存在问题及建议

（一）城乡居民医疗保险信息系统基础数据不完善，参保人员一人出现多条信息，特殊五类人群及建档立卡贫困人员无标识，容易造成待遇支付不及时、不到位，引发了一定层面的社会不良反响。建议由县人民政府牵头启动医疗保险联动工作机制，实行部门间信息共享，在完成参保工作任务的同时，为同步实现全国联网和跨省异地就医直接结算工作提供有力的信息支持及保障。

（二）中心经费不足

医保中心于2016年与新农合进行了机构合并，合并之后除城镇职工医疗保险外，还要负责2017年城乡居民医疗保险业务，虽然最终目标是全民参保，但参保面太广，结算联网层次更加广泛，上至全国各省市，下至各村卫生室，中心现有的办公经费显得较为吃力，再加上办公设备老化，较难适应新形势下的新要求，急需更新现有的办公设备。

（三）缺少办公人员与专业人才

自机构整合之后，中心各个科室需求的办公人员数量较之以前有所增加，但是调出人员偏多，且没有固定的信息管理人员，加之各种业务逐步细化，DRGs付费制度、智能审核本地化、档案规范化管理的开展，专业性人才的缺乏使得办公效率有所停滞。为了更好地向民众普及医保知识，办理医保业务，办公人员与专业人才的补充迫在眉睫。

（华宁县人力资源和社会保障局  付杰）