自2016年起，华宁县医疗保险管理局按照市级下达的目标任务和上级业务部门的安排部署认真开展工作。以整合城乡居民医保为契机，以城乡统筹为引擎，以完成参保任务为目标，以保障待遇支付为重点，强化医保基金监管，加大政策宣传力度，着力提升经办服务能力，加快民生建设，重点做好待遇支付工作，确保社会稳定，促进华宁县医疗保险工作健康稳步发展。截至2017年12月，整合城乡居民医保工作取得圆满成功。

一、参保指标完成情况

2017年全县户籍人口202413人，市级下达参保任务指标195530人，截至11月30日我县实际参保197770人，其中：城镇职工参保13970人，城乡居民参保18380人，参保率97.71%，参保任务指标完成率101.15%。

截至2017年11月，全县收缴基本医疗保险基金5823.07万元，其中：统筹基金收入3286.17万元，个人账户收入2536.90万元。

二、整合城乡居民基本医疗保险工作稳步推进

按照《公立医院改革国家联系试点城市玉溪市综合改革实施方案》、《关于组建玉溪市医疗保障基金管理中心的通知》（玉机编〔2016〕5号）等文件要求，稳步推进我县城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行有效整合，实现“二保合一”。按照“提高思想认识、明确责任分工、注重宣传引导”的工作要求，至年底已按期完成以下工作：2016年2月底前，完成调查摸底。2016年4月25日，召开整合城乡居民基本医疗保险移交工作会议。5月我县原医疗保险基金管理中心和新型农村合作医疗完成合并办公，完成机构、职能、编制、人员、资产、档案的整合。8月22日华宁县医保局组织召开城乡居民基本医疗保险参保缴费业务培训，以确保城乡居民医疗保险参保缴费业务的顺利开展。9月9日开始，县审计局按照市级要求对经办机构管理的县本级城镇居民医保基金、新农合基金及相关资金收支结余和债权债务进行审计。9月市政府颁布实施第49号、第50号公告《玉溪市城乡居民基本医疗保险实施办法》及《玉溪市城乡居民大病保险实施办法》，建立市级统一的城乡居民医疗保险制度。9月23日召开华宁县2017年度城乡居民医疗保险参保缴费工作会议，正式启动参保缴费工作。至11月底，城乡居民医疗保险参保缴费率如期达到98％的指标，参保缴费工作取得圆满成功。12月与县财政局协调完成基金、经费等财务账户的整合。至此，城乡居民医疗保险制度整合工作圆满完成，保障了2017年1月1日该制度的全面施行。

三、召开城乡居民医疗保险相关会议，加大政策宣传力度，确保工作落实到每家每户

华宁县医保局以宣传城乡居民医疗保险政策，提高参保群众待遇为契机，于今年多次召开关于城乡居民医疗保险的会议，每年9月底组织召开新一年度城乡居民医疗保险参保缴费工作会议，工作会后各乡镇积极筹备召开相关会议传达要求。为了参保群众更清晰了解新的城乡居民医保，医保局制作新的城乡居民医疗保险的宣传海报和宣传手册，其中宣传海报700份，宣传手册2万份，图文并茂地向群众解释新的医疗保险政策，确保政策宣传和参保工作落实到每家每户，实现“人人参保”。

四、加强对基层工作人员和“两定”机构工作人员的培训与管理

为了充分发挥他们与参保人员直接接触的优势，深入基层企业宣传发动，确保城乡居民基本医疗保险续保参保扩面工作的顺利开展。华宁县医保局组织工作人员到华宁瑞仁医院、华宁县盘溪中心卫生院举办医务工作人员培训班，培训新政策，新规定，让广大医务人员充分掌握熟悉政策，熟练地操作业务，为参保人员提供方便快捷的服务。于2017年1月及12月两个月份组织乡镇基层工作人员召开关于城乡居民医疗保险的培训会议，10月初到各个乡镇进行新的医保参保系统的培训与讲解，帮助提高乡镇基层工作人员的业务能力。到11月底，城乡居民医保参保缴费工作取得预期成效，获得圆满成功。

五、存在的主要问题

（一）市级业务主管部门针对新工作、新系统、新业务的开展，指导、更新、解释不到位、不及时，致使部分业务办理出现拖延或反复，造成参保人员及乡镇（街道）合管办工作人员的误解，一定程度上影响到城乡居民医疗保险制度整合优越性的发挥。

（二）智能审核系统的启用，是嫁接在原医保系统之上的一个独立系统，系统设置、操作等多方面与用于人工审核的原医保系统存在不相融合的情况，影响审核工作的顺利开展，且智能审核标准没有明确的标准和细化文件，多次培训都只有大方向的规定概述，致使医疗机构和经办机构工作人员工作无法正常衔接，难以取得有效共识，滋生了不必要的误会矛盾。

（三）城乡居民医疗保险信息系统建设不完善，参保人员一人出现多条信息，特殊五类人群及建档立卡贫困人员无标识，容易造成待遇支付不及时、不到位，引发了一定层面的社会不良反响。

（四）乡镇卫生院审核结算流程文件明确，但是系统操作不完善，市级指导不及时，造成卫生院的费用不能及时顺利支付。

（五）完成年度参保任务中存在的主要困难：

一是县、乡镇财政无参保补助经费，工作开展难大。二是在历年和2017年的参保（参合）工作中，发现人口统计基数存在不实，主要体现在以下几方面：部分死亡人员未销户；部分人员已经嫁到县外，但户口仍然长期登记华宁；劳务输出和外出务工人员增多导致部分人员已经在外地参加了城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，部分人员在集中参保缴费期间尚未返乡，村级干部无法与其取得联系，无法进行参保缴费登记。三是部分人员对城乡居民基本医疗保险制度认识不到位，不愿意参保，尤其是由民政、民宗等相关部门代缴费参保的特殊困难人员，缴费方式转变为由个人先行全额缴纳本人承担的参保费用后，再由相关部门按规定给予全额或差额补助的缴费方式后，个人不愿缴纳相关费用。四是原新农合与城镇居民医保参保年度内农转城人员存在重复参保，当前城乡居民医保整合后，重复参保问题得到了整改，参保人数减少。五是没有户籍信息导致无法参保。六是2017年是城乡居民参保缴费的第一年，系统功能不完善，缴费名册信息不准确、村组干部对参保系统操作不熟练等，导致集中参保缴费不理想。七是村级经办人员文化程度参差不齐，学习接受能力有所欠缺，加上身兼多职，难以承担在较短时间内完成上级下达的参保任务。八是村级在进行参保确认时对信息核对重视不够，导致参保后信息错误发生机率过高，给今后群众就医和制、换卡管理带来了不便。九是建档立卡贫困人口等特殊人群信息不准确，给参保核对工作带来巨大困难。十是农户难以理解参保费逐年提高，但报销待遇反而降低，产生抵触，拒绝参保。

六、具体建议措施

（一）建议由县人民政府牵头启动医疗保险联动工作机制，实行部门配合联动，在启动新年度集中参保前，共同做好应参保人员名单的审核确认、资助资金的划拨等工作，确保特殊困难人群100％参保。

（二）加大城乡居民医疗保险政策的宣传力度，提高群众对医疗保险的认知和认可，提高群众参保意愿。宣传和引导年内出生的新生儿尽快落户参保。

（三）加快系统建设步伐，完善系统功能和系统功能应用培训力度。

（四）从方便群众参保、就医报销的角度，优化参保、报销流程，减少群众不必要的手续限制。

（五）建议尽快研究解决黑人黑户参保问题。

（六）建议安排相应的参保管理工作经费，推动工作落实。

（华宁县人力资源和社会保障局 金致远）