盘溪镇城乡居民基本医疗保险政策解读

一、参保管理

（一）参保

中华人民共和国境内，持合法、有效居民身份证、户口簿、二代金融社保卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证等其中一种证件，均可在盘溪镇参加城乡居民基本医疗保险。

在盘溪镇无参保历史的人员，参保缴费前需到镇医保办进行登记，之后方可通过指定手机APP、农村信用社等渠道缴费参保。

2021年度城乡居民医保个人缴费280元，含城乡居民基本医疗保险及城乡居民大病医疗保险。

2021年度城乡居民医保缴费时间为2020年9月至2021年3月，2020年12月25日前缴费人员，可自1月1日起享受待遇；2021年1月1日至3月25日期间缴费人员，于次月起享受医疗保险待遇。

2021年3月25日后除新生儿及建档立卡人员外不再受理2021年度参保缴费。

建档立卡户2021年度医保参保费个人承担100元，财政承担180元。

（二）新生儿免缴

新生儿出生90日内进行登记的，如父母双方均参加城乡居民医保，新生儿出生当年度可免缴费参保。其中，父母双方在玉溪市内参保的，无需证明；如父母一方或双方在玉溪市外参加城乡居民基本医疗保险，需提交城乡居民医保参保证明，并加盖当地医保经办机构公章。

不符合免缴条件的新生儿，按一般人员进行参保缴费。

二、待遇享受

（一）普通门诊

门诊每人每年300元统筹支付额度，每次最高支付30元（不含诊疗费），村卫生室减免50%，一级医院减免30%，二级医院20%。玉溪市外普通门诊不予支付。

建档立卡人员门诊报销限额为330元，门诊诊疗费由医保基金承担。

（二）普通住院

一级医疗机构（含乡镇卫生院）起付金300元，统筹范围内报销90%；二级医疗机构起付金600元，统筹范围内报销75%；三级医疗机构起付金800元，统筹范围内报销60%；省外医疗机构起付金1000元，统筹范围内报销55%。

建档立卡户医保报销政策恢复执行《云南省健康扶贫30条》，即建档立卡人员乡镇卫生院住院免起付金，报销比例95%；二级报销比例85%；三级报销比例70%。住院报销后加上医疗救助、兜底保障，最终报销比例达到总费用90%。

恢复执行《云南省健康扶贫30条》后，2019年3月底至8月执行《医疗保障扶贫三年行动实施方案》报销的差额已于2019年8月30日前后全部回补到对应建档立卡患者二代金融社保卡银行账户。

医保政策向中医倾斜，定点中医医院、综合医院中医科住院，一级医疗机构起付金降低100元，二、三级医疗机构起付金降低200元，三级中医医院纳入分级诊疗首诊医院、转诊医院。

（三）门诊特殊病、慢性病就医证申请

门诊特殊病含恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病、帕金森氏病、儿童生长发育障碍、小儿脑瘫、重症肌无力、儿童免疫缺陷病等12种。

门诊慢性病含甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肝硬化、1型糖尿病、2型糖尿病、活动性肺结核、高血压2级及以上、冠心病、慢性心衰II°及III°、脑血管意外（脑梗塞、脑血栓、脑出血后遗症）、癫痫、重性精神病、慢性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、肾病综合症等共16种。

以上28种特殊病和慢性病可申请就医证并享受相应门诊报销待遇，须在县级以上公立医院就医并由医院出具申请表，到华宁县人民医院进行申请。建档立卡人员放宽至可在乡镇卫生院申请，随时申请随时办理，当月办理当月享受。

2020年7月起，门诊特殊病、慢性病单次处方用药量限制取消。

常见慢性病高血压、糖尿病、活动性结核病等3个病种，政策范围内报销比例60%，年限额分别为1440元、1800元、1200元；建档立卡人员报销比例80%，年限额分别为1920元、2400元、1600元。

恶性肿瘤、终末期肾病、精神分裂症等门诊特殊病，必须在二级以上定点医疗机构就诊，报销执行同级别医院住院比例，为二级医院75%、三级医院60%，每年累计一次起付金。建档立卡人员放宽至可在所有定点医疗机构就诊，报销时一、二级医疗机构分别为95%、85%，三级医疗机构报销比例为80%。

（四）“两病”管理

2019年10月起，高血压、糖尿病（以下简称“两病”）慢性病就医证申请不再限制年龄。

未申请“两病”就医证，但有服用降血压、降血糖药物需求人员，可在盘溪医院门诊登记备案，降血压、降血糖药物纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例为50%，年度最高支付限额与普通门诊限额合并累积至400元。

（五）大病保险待遇

参加玉溪市城乡居民基本医疗保险的参保人员，免缴大病保险费。参保人在统筹范围内个人自付费用累计超过1万元，自动进入大病保险基金支付，按累计金额分三个阶段，从60%至80%报销，最高封顶额度20万元。

建档立卡人员取消大病保险封顶额度，大病段起付线较普通参保人员降低50%，个人自付超过5000元即进入大病报销，报销比例较普通参保人员提高5个百分点，即从一阶段到三阶段可报销65%至85%。

（六）意外伤害报销

意外伤害产生的医疗费用，按当事人责任比例进行支付，后续治疗以首次审批结论为依据。交通事故需出具交警部门责任认定材料；打架斗殴、民事纠纷等需提供相应职能部门责任认定材料或村（社区）调解委员会调解材料。

医保经办部门不定期对意外伤害案例进行调查，如发现当事人主述与事实不符的，有权不予报销并将相关人员列入黑名单，情节严重的按欺诈骗保相关规定处理。

（七）医疗救助

2019年5月1日起，医疗救助职能由民政部门划转至医保部门。按照相关政策，建档立卡、低保、五保、重点优抚、重度残疾以及符合县级以上政府有关规定的其他困难人员，门诊特殊病、慢性病或住院产生费用后，除医保统筹外，还可享受医疗救助和财政兜底保障。建档立卡人员医疗救助免起付线，年度累计救助封顶线不低于10万元。

玉溪市内，医疗救助及财政兜底保障均为“一站式”结算，建档立卡人员报销比例最终达到90%，无需零星报销。玉溪市外现场减免，最终比例不到90%的，需持病例资料到镇医保办办理医疗救助零星报销。

由于目前医疗救助职能已划转至医保，2021年度起，需通过医保系统办理，因此五保、低保、建档立卡、重残四项人员不缴费参保的，一律不能享受医疗救助待遇。

三、异地就医及转诊转院

（一）异地就医

目前全省范围内，持二代金融社保卡就医的，原则上均支持现场减免。如需要开通异地就医结算的，可到镇医保办或电话联系办理，联系电话13368890781或0877-6187109，需提供患者身份证号、入住医院具体名称、具体入院日期。

如需省外异地就医审批的，需到县医保中心或电话联系办理，联系电话0877-5018748，需提供患者身份证号、入住医院具体名称、具体入院日期。

按相关政策，门诊不提供异地就医结算支持。

（二）转诊转院

按照玉溪市有关规定，除急重症外，参保人住院原则上须先到盘溪医院或县医院就医，经医院出具转诊单后方可转院。其中，玉溪市范围内转诊转院由就诊医院审批，省内异地由镇医保办审批，省外由县医保中心审批。转诊转院仅支持公立医院。

如未进行转诊转院且不是急重症的，报销仅按正常报销比例的50%进行。

四、欺诈骗保

常见欺诈骗保行为如下：

1、出借本人社会保障卡给他人用于住院、普通门诊、特慢病门诊等费用报销；

2、冒用他人社会保障卡就医；

3、虚构病情过量开药、倒卖药品、替他人开药；

4、伪造或虚开医疗票据及相关凭证报销费用；

5、与医保协议医药机构传统、串换、多记、虚记医保项目费用等。

注：下划线及加粗部分为建档立卡等特殊人员政策，请认真学习并宣传到村小组长和建档立卡人员。